실손의료보험(실비보험)은 실제 발생한 의료비를 보장해 주는 보험 상품으로, 국민건강보험에서 보장하지 않는 비급여 항목까지 폭넓게 보장해 주는 것이 특징입니다. 이런 실비보험은 예상치 못한 질병이나 상해로 발생하는 높은 의료비 부담을 줄여주고 국민건강보험에서 보장하지 않는 비급여 진료 항목(MRI, CT, 특진비, 도수치료 등)에 대한 의료비를 보장하여 건강보험의 부족한 부분을 채워줍니다. 입원, 통원, 약제비 등 다양한 의료 상황에 대해 보장하여 의료 서비스 이용에 대한 접근성을 높여줍니다.
1. 실손의료버험(실비보험)의 특징
실손보험은 다른 보장성 보험과 달리 실제 발생한 의료비를 보장하는 실비 보장 방식을 채택하고 있습니다. 즉, 정액으로 보험금을 지급하는 정액 보장 방식의 다른 보험과 달리, 실손보험은 치료비, 약제비 등 실제 지출한 의료비에서 자기 부담금을 제외한 금액을 보장합니다.
1-1.실손보험의 특징:
- 비례보상: 실제 발생한 의료비에서 자기부담금을 제외한 금액을 보험사와 가입자가 일정 비율로 나누어 부담합니다.
- 포괄적인 보장: 입원, 통원, 약제비 등 다양한 의료 상황에 대해 폭넓게 보장합니다.
- 비급여 보장: 국민건강보험에서 보장하지 않는 비급여 항목(MRI, 도수치료 등)까지 보장합니다.
- 갱신형 상품: 보험료가 주기적으로 갱신되며, 보험료는 나이, 손해율 등에 따라 변동될 수 있습니다.
1-2.다른 보장성 보험과의 차이점:
- 보장 방식: 실손보험은 실비 보장 방식으로 실제 발생한 의료비를 보장하는 반면, 다른 보장성 보험은 정액 보장 방식으로 정해진 금액을 지급합니다.
- 보장 범위: 실손보험은 폭넓은 의료 상황에 대해 보장하지만, 다른 보장성 보험은 특정 질병이나 상해에 대해서만 보장합니다.
- 보험료: 실손보험은 보험료가 주기적으로 갱신되지만, 다른 보장성 보험은 보험료가 고정되어 있습니다.
1-3.실손보험의 장점:
- 의료비 부담 경감: 예상치 못한 의료비 지출에 대한 부담을 줄여줍니다.
- 건강보험 보완: 국민건강보험의 부족한 부분을 보완하여 의료 서비스 이용에 대한 접근성을 높여줍니다.
1-4.실손보험의 단점:
- 보험료 갱신: 보험료가 주기적으로 갱신되므로 보험료 부담이 증가할 수 있습니다.
- 과잉진료 유발 가능성: 실손보험 가입으로 인해 불필요한 의료 이용이 증가할 수 있다는 우려가 있습니다.
2. 보장성 건강보험의 종류
건강 관련 보장성 보험은 크게 다음과 같이 분류할 수 있습니다.
2-1. 질병 보험:
- 암보험: 암 진단 시 진단비, 수술비, 입원비, 항암치료비 등을 보장합니다.
- 뇌혈관질환 보험: 뇌졸중, 뇌출혈 등 뇌혈관질환 진단 시 진단비, 수술비, 입원비 등을 보장합니다.
- 심혈관질환 보험: 급성심근경색, 협심증 등 심혈관질환 진단 시 진단비, 수술비, 입원비 등을 보장합니다.
- 2대 질병 보험 (허혈성심장질환, 뇌혈관질환): 뇌혈관질환과 심혈관질환을 함께 보장하는 상품입니다.
- 3대 질병 보험 (암, 뇌혈관질환, 심혈관질환): 암, 뇌혈관질환, 심혈관질환을 모두 보장하는 상품입니다.
- 종합건강보험: 암을 포함한 다양한 질병 및 상해에 대한 진단비, 수술비, 입원비 등을 보장합니다.
2-2. 상해 보험:
- 상해보험: 각종 상해로 인한 사망, 후유장해, 입원, 수술 등을 보장합니다.
- 운전자보험: 자동차 사고로 인한 형사적 책임, 벌금, 변호사 선임 비용 등을 보장합니다.
2-3. 간병 보험:
- 간병보험: 치매, 뇌졸중 등으로 인한 장기 간병 상태 시 간병비를 보장합니다.
2-4. 기타 보험:
- 치아보험: 충치 치료, 임플란트, 틀니 등 치과 치료비를 보장합니다.
- 어린이보험: 어린이에게 자주 발생하는 질병 및 상해를 보장하며, 성장 과정에 필요한 특약을 추가할 수 있습니다.
- 여성보험: 여성에게 특화된 질병(유방암, 자궁암 등) 및 임신, 출산 관련 보장을 제공합니다.
건강과 관련된 보장성 보험은 본인에게 필요한 보장 내용을 확인하고, 불필요한 특약 가입은 피하는 것이 좋습니다.또 보험료 수준과 납입 기간을 고려하여 장기적으로 유지 가능한 상품을 선택해야 합니다. 가입 후 일정 기간 동안 보장이 제한되는 면책 및 감액 기간을 확인해야 합니다.
3. 실손보험 종류 및 판매사(4세대 실손,2024년 기준)
| 생보사(7) | 한화, 삼성, 흥국, 교보, 농협, DB, 동양 |
| 손보사(10) | 메리츠, 한화, 롯데, MG, 흥국, 삼성, 현대, KB, DB, 농협 |
| 번호 | 회사명/상품명 |
| 1 | 롯데손보 무배당 let:click 실손의료보험Ⅳ(2107) |
| 2 | 농협생명 New안심케어NH실손의료비보험(갱신형,무배당) |
| 3 | 교보생명 무배당교보실손의료비보험(갱신형)Ⅲ_2107 |
| 4 | 한화생명 한화생명 기본형 급여 e실손의료비보장보험(갱신형) 무배당 |
| 5 | DB생명 무배당 DB 기본형 급여 실손의료비보장보험(갱신형)(2211) |
| 6 | 동양생명 무배당수호천사급여실손의료비보장보험(갱신형) |
| 7 | 삼성생명 삼성 인터넷 급여 실손의료비보장보험(2401)(갱신형,무배당) |
| 8 | 삼성생명 삼성 급여 실손의료비보장보험(2401)(갱신형,무배당) |
| 9 | 흥국생명 무배당 흥국생명 실손의료비보험(갱신형) |
| 10 | MG손보 (무)다이렉트 실손의료비보험(24.04) |
| 11 | DB손보 (무)다이렉트 실손의료비보험2404(CM) |
| 12 | 한화손보 한화다이렉트실손의료보험(갱신형) 무배당2407 |
| 13 | 메리츠화재 (무) 메리츠 다이렉트 실손의료비보험2408 |
| 14 | 삼성화재 무배당 삼성화재 다이렉트 실손의료비보험(2404.4) |
| 15 | KB손해보험 KB손보 다이렉트실손의료비보장보험(무배당)(24.07) |
| 16 | 현대해상 (무)현대해상다이렉트실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2407) |
| 17 | 흥국생명 (무)흥국화재 다이렉트 실손의료보험(24.07) |
4.실손보험 세대별 특징 비교 (1세대 ~ 4세대)
현재 판매되는 실손보험은 4세대뿐이지만, 기존에 가입한 1세대~3세대 실손보험도 여전히 유지 중인 경우가 많습니다. 각 세대별 특징을 비교하면 다음과 같습니다.
| 특징 | 1세대 (2009년 10월 이전) |
2세대 (2009년 10월 ~ 2017년 3월) |
3세대 (2017년 4월 ~ 2021년 6월) |
4세대 (2021년 7월 이후) |
| 자기부담금 | 0% | 급여 10%, 비급여 20% | 급여 10%, 비급여 20% | 급여 20%, 비급여 30% |
| 보장 범위 | 급여, 비급여 거의 모든 항목 | 급여, 비급여 대부분 항목 | 급여, 비급여 대부분 항목 (도수치료, 비급여 주사 등 특약 분리) |
급여, 비급여 대부분 항목 (불필요한 의료 이용 방지) |
| 보험료 | 높음 | 중간 | 중간 | 낮음 |
| 보험료 갱신 주기 | 1년 또는 3년 | 1년 또는 3년 | 1년 | 1년 |
| 보험료 차등제 | 없음 | 없음 | 적용 (2019년 4월 이후 가입자) |
적용 |
| 자기부담금 상한제 | 없음 | 없음 | 적용 (2018년 4월 이후 가입자) |
적용 |
- 1세대 실손보험: 자기부담금이 없고 보장 범위가 넓어 '구 실손' 또는 '착한 실손'이라고 불립니다. 하지만 보험료가 비싸고 과잉진료 우려가 있어 2009년 10월 이후 판매가 중단되었습니다.
- 2세대 실손보험: 1세대의 단점을 보완하여 자기부담금을 설정하고 일부 비급여 항목을 특약으로 분리했습니다. 보험료가 1세대보다 저렴하지만, 여전히 과잉진료 우려가 존재합니다.
- 3세대 실손보험: 비급여 항목 중 도수치료, 비급여 주사 등을 특약으로 분리하고 보험료 차등제를 도입하여 과잉진료를 억제하려 했습니다. 하지만 여전히 보험료 상승 문제가 남아있습니다.
- 4세대 실손보험: 보험료 부담을 낮추고 과잉진료를 방지하기 위해 자기부담금을 높이고 보험료 차등제를 강화했습니다. 또한, 불필요한 의료 이용을 억제하는 방향으로 보장 범위를 조정했습니다.
현재는 4세대 실손보험만 가입 가능합니다. 1~3세대 실손보험 가입자는 본인의 의료 이용 습관, 건강 상태, 경제적 상황 등을 고려하여 4세대로 전환할지 결정해야 합니다. 4세대 전환 시 보험료 할인 혜택이 있지만, 보장 내용과 자기부담금이 변경되므로 신중하게 판단해야 합니다.
5 . 실손보험 자기부담금 상한제
실손보험에서 자기부담금상한제란 국민건강보험의 본인부담상한제와 연계하여 실손보험 가입자가 연간 부담하는 의료비 총액이 일정 금액을 초과하면 초과분에 대해 보험금을 지급하는 제도입니다. 즉, 가입자가 연간 부담하는 의료비 총액이 본인부담상한액을 초과하는 경우, 초과분에 대해 실손보험에서 보장받을 수 있습니다.
즉, 과도한 의료비 지출로 인한 가계의 경제적 부담을 덜어주기 위한 제도입니다. 건강보험 가입자가 1년 동안 지출한 의료비 중 본인부담금 총액이 개인별 상한금액을 초과하는 경우, 초과 금액을 국민건강보험공단에서 돌려줍니다. 3세대 실손부터 적용되었습니다.
5-1.실손보험 자기부담금상한제의 특징
- 본인부담상한제와 연계: 실손보험의 자기부담금상한제는 건강보험의 본인부담상한제와 연계되어 운영됩니다. 따라서 건강보험 본인부담상한액을 초과하는 금액에 대해서만 실손보험에서 보장받을 수 있습니다.
- 소득 수준별 차등 적용: 본인부담상한액은 소득 수준에 따라 다르게 적용됩니다. 소득이 낮을수록 본인부담상한액이 낮아져 의료비 부담을 더 줄일 수 있습니다.
- 2018년 4월 이후 실손보험 가입자부터 적용: 실손보험 자기부담금상한제는 2018년 4월 이후 실손보험에 가입한 사람부터 적용됩니다.
5-2. 실손보험 자기부담금상한제 적용 방법
- 본인부담상한액 확인: 국민건강보험공단 홈페이지 또는 앱에서 본인의 소득 수준에 따른 본인부담상한액을 확인합니다.
- 의료비 지출 증빙 서류 준비: 병원 진료비 영수증, 약제비 영수증 등 의료비 지출을 증명할 수 있는 서류를 준비합니다.
- 보험금 청구: 실손보험 회사에 보험금 청구 서류와 함께 의료비 지출 증빙 서류를 제출합니다.
5-3. 주의사항
- 실손보험 자기부담금상한제는 모든 실손보험 상품에 적용되는 것은 아닙니다. 가입하신 실손보험 상품의 약관을 확인하시거나 보험사에 문의하여 자세한 내용을 확인하시기 바랍니다.
- 본인부담상한액은 매년 변경될 수 있습니다.
- 비급여 항목 중 일부는 실손보험에서 보장되지 않을 수 있습니다.
6. 실손보험 전환
1세대 실손보험 가입자가 4세대 실손보험으로 전환할 경우, 다음과 같은 유리한 점과 불리한 점이 있습니다.
6-1.유리한 점:
- 보험료 절감: 4세대 실손보험은 1세대에 비해 보험료가 저렴합니다. 특히, 2023년 6월까지 한시적으로 4세대 전환 시 1년간 보험료를 50% 할인해주는 혜택이 있습니다. (단, 보험사별로 할인율이 다르거나 기간이 연장될 수 있으므로 확인 필요)
- 보험료 차등제 적용: 4세대 실손보험은 보험료 차등제를 적용하여 보험금 청구 이력이 적은 가입자에게 보험료 할인 혜택을 제공합니다.
- 과잉진료 및 의료쇼핑 방지: 높은 자기부담금 설정과 일부 비급여 항목 제외를 통해 불필요한 의료 이용을 줄일 수 있습니다.
6-2. 불리한 점:
- 자기부담금 증가: 1세대 실손보험은 자기부담금이 없거나 매우 낮지만, 4세대는 급여 20%, 비급여 30%의 자기부담금이 발생합니다. 따라서 의료 이용 시 본인 부담금이 증가할 수 있습니다.
- 보장 범위 축소: 4세대 실손보험은 도수치료, 비급여 주사 등 일부 항목의 보장 횟수 및 금액을 제한하거나 보장에서 제외합니다. 따라서 1세대에 비해 보장 범위가 축소될 수 있습니다.
- 보험료 인상 가능성: 4세대 실손보험은 매년 갱신되며, 보험료가 인상될 가능성이 있습니다.
현재 건강 상태가 좋고 병원 방문 빈도가 낮다면 4세대 전환이 유리할 수 있습니다. 반면, 만성 질환이 있거나 자주 병원을 방문하는 경우에는 1세대 유지가 더 나을 수 있습니다.
또 보험료 부담이 크다면 4세대 전환을 고려해 볼 수 있습니다. 하지만 자기부담금 증가를 감당할 수 있는지 충분히 고려해야 합니다. 불필요한 의료 이용을 줄이고 싶다면 4세대 전환이 도움될 수 있습니다. 하지만 필요한 의료 서비스를 충분히 받고 싶다면 1세대 유지가 더 나을 수 있습니다.
정리해보자면 1세대 실손보험 가입자가 4세대 실손보험으로 전환할지 여부는 개인의 건강 상태, 경제적 상황, 의료 이용 습관 등을 종합적으로 고려하여 신중하게 결정해야 합니다. 전환 전에 반드시 보험사와 상담하여 본인에게 유리한 선택을 하시기 바랍니다.
7. 실손보험 가입자 현황 및 상품현황, 손익현황
7-1. 실손, 자동차, 국민건강 보험가입자 비교
| 실손보험(명) | 자동차보험(대) | 국민건강보험(가입자) |
| 3,997만명(’23년말 기준) | 2,541만대(’23년말 기준) | 5,145만명(’23년말 기준) |
국민건강보험 가입자수와 실손보험 가입자수를 비교해보면 거의 80%에 해당합니다. 그만큼 많은 사람들이 공적으로 보장되는 국민건강보험 외에도 더 많은 보장과 혹시 모를 건강상의 위험에 대비해 가입하고 있다는 것으로 해석할수 있습니다.
7-2. 실손보험 상품 현황 및 특징
| 구분 | 1세대 (舊실손) |
2세대(표준화실손) | 3세대(新실손) | 4세대 | |||
| 선택형Ⅰ | 표준형 | 선택형Ⅱ | 표준형 | 선택형Ⅱ | |||
| 판매 시기 |
∼’09.9월 | ’09.10월 ∼’15.8월 |
’13.1월 ∼’17.3월 |
’15.9월 ∼’17.3월 |
’17.4월∼’21.6월 | ’21.7월~ | |
| 자기 부담률 |
손보 0% 생보 20% |
10% | 20% | 급여 10% 비급여 20% |
20% | 급여 10% 비급여 20% |
주계약(급여) 20% |
| 특약 30% | 특약 30% | 특약(비급여) 30% | |||||
| 갱신 | 1∼5년 | 3년 | 1년 | 1년 | 1년 | 1년 | 1년 |
| 재가입 | 없음 | 없음 | 15년 | 15년 | 15년 | 15년 | 5년 |
| 비중 | 19.1% | 38.9% | 0.3% | 6.1% | 0.4% | 22.7% | 10.5% |
◦ 판매시기, 보장구조 등에 따라 1세대(舊실손), 2세대(표준화실손), 3세대(新실손), 4세대 및 기타(노후, 유병력자) 실손 등으로 구분
7-3. 보험료 수익 현황(단위 : 억원)
| ’21년 | ’22년(A) | ’23년(B) | 증감(C=B-A) | 증감률(C/A) | ||
| 전체 | 116,447 | 131,885 | 144,429 | 12,544 | 9.5% | |
| 생보사 | 20,315 | 23,319 | 25,808 | 2,489 | 10.7% | |
| 손보사 | 96,131 | 108,566 | 118,621 | 10,055 | 9.3% | |
*’23년 보험료수익은 14.4조원으로, 전년(13.2조원) 대비 1.2조원(+9.5%) 증가하였습니다.
7-4. 보험손익 현황(단위 : 억원)
보험영업 활동을 통해 얻은 수익과 발생한 비용의 차이를 나타내는 지표입니다. 보험사의 경영 성과를 평가하는 중요한 지표 중 하나이며, 보험료 조정, 상품 개발, 투자 전략 등 다양한 의사 결정에 영향을 미칩니다.
보험사의 보험손익은 보험료 조정에 영향을 미칠 수 있습니다. 보험사가 손실을 보고 있다면 보험료를 인상할 가능성이 높고, 이익을 얻고 있다면 보험료를 인하할 가능성이 있습니다. 따라서 소비자는 보험사의 보험손익을 주시하고, 보험료 변동 가능성을 고려하여 보험 상품을 선택하는 것이 중요합니다.
- 보험손익이 양수이면 보험사는 이익을 얻고 있다는 의미입니다.
- 보험손익이 음수이면 보험사는 손실을 보고 있다는 의미입니다
| ’21년 | ’22년(A) | ’23년(B) | 증감(C=B-A) | 증감률(C/A) | ||
| 전체 | △28,581 | △15,301 | △19,738 | △4,437 | △29.0% | |
| 생보사 | △1,694 | 591 | 91 | △500 | △84.6% | |
| 손보사 | △26,887 | △15,892 | △19,829 | △3,937 | △24.8% | |
’23년 보험손익(보험료수익–발생손해액–실제사업비)은 △1.97조원으로 적자폭이 전년(△1.53조원) 대비 0.44조원 증가하였습니다.
7-5. 경과손해율 현황 :
보험사의 경과손해율은 보험사가 거둬들인 보험료 대비 지급한 보험금의 비율을 나타내는 지표입니다. 경과손해율이 높을수록 보험사의 손실이 크다는 것을 의미하며, 보험료 인상의 요인이 될 수 있습니다.
- 경과손해율이 100%를 초과하면 보험사는 손해를 보고 있다는 의미입니다.
- 경과손해율이 낮을수록 보험사의 수익성이 좋다는 것을 의미합니다.
| ’21년말 | ’22년말(A) | ’23년말(B) | 증감(C=B-A) | ||
| 전 체 | 113.1% | 101.3% | 103.4% | 2.1%p | |
| 생보사 | 94.0% | 84.7% | 86.4% | 1.7%p | |
| 손보사 | 117.2% | 104.8% | 107.1% | 2.3%p | |
8. 다이렉트 실손보험 가입
다이렉트 실손보험은 설계사나 대리점을 통하지 않고, 보험사 홈페이지나 모바일 앱을 통해 직접 가입하는 실손보험 상품입니다.
8-1.가입 방법:
- 다이렉트 실손보험을 판매하는 보험사를 선택합니다. (삼성화재, KB손해보험, 현대해상, DB손해보험 등)
- 보험사 홈페이지나 앱에서 개인정보, 건강 상태 등 필요한 정보를 입력합니다.
- 입력한 정보를 바탕으로 보험료를 계산합니다.
- 험료를 확인하고 결제하면 보험 가입이 완료됩니다.
8-2. 특징:
- 저렴한 보험료: 설계사 수수료 등 중간 유통 비용이 없어 일반 실손보험보다 보험료가 저렴합니다.
- 간편한 가입 절차: 온라인이나 모바일로 간편하게 가입할 수 있으며, 시간과 장소에 제약 없이 가입이 가능합니다.
- 빠른 가입: 복잡한 절차 없이 빠르게 가입할 수 있습니다.
- 투명한 정보 제공: 보험료, 보장 내용 등을 직접 비교하고 선택할 수 있어 정보 비대칭 문제를 해소할 수 있습니다.
8-3. 유리한 점:
- 다이렉트 실손보험은 일반 실손보험보다 보험료가 저렴하여 보험료 부담을 줄일 수 있습니다.
- 온라인이나 모바일로 간편하게 가입할 수 있어 시간과 노력을 절약할 수 있습니다.
- 험료, 보장 내용 등을 투명하게 비교하고 선택할 수 있어 합리적인 의사 결정을 할 수 있습니다.
8-4. 주의할 점:
- 상품 비교: 다양한 보험사의 상품을 비교하여 본인에게 가장 적합한 상품을 선택해야 합니다.
- 약관 확인: 보험 가입 전 약관을 꼼꼼히 확인하여 보장 내용, 면책 사항 등을 숙지해야 합니다.
- 보험금 청구: 보험금 청구 시 필요한 서류를 준비하고, 보험사의 안내에 따라 절차를 진행해야 합니다.
8-5. 온라인 가입 실손보험의 종류
- 롯데손보/ 무배당 let:click 실손의료보험Ⅳ(2107)
- 한화생명 / 한화생명 기본형 급여 e실손의료비보장보험(갱신형) 무배당
- MG손보 / (무)다이렉트 실손의료비보험(24.04)
- DB손보 / (무)다이렉트 실손의료비보험2404(CM)
- 메리츠화재 / (무) 메리츠 다이렉트 실손의료비보험2408
- 삼성화재/ 무배당 삼성화재 다이렉트 실손의료비보험(2404.4)
- KB손보 / KB손보 다이렉트실손의료비보장보험(무배당)(24.07)
- 현대해상 / (무)현대해상다이렉트실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2407)
- 흥국화재 / (무)흥국화재 다이렉트 실손의료보험(24.07)
다이렉트보험은 보험료가 저렴하고 가입 절차가 간편하다는 장점이 있지만, 상품 비교와 약관 확인을 소홀히 하면 불필요한 보장에 가입하거나 보험금 청구 시 어려움을 겪을 수 있습니다. 따라서 다이렉트 실손보험 가입 전 충분히 정보를 탐색하고 신중하게 결정하는 것이 중요합니다.
9. 실손보험 보험료 갱신
실손보험 보험료 갱신은 보험 계약 기간 중 보험료가 변동되는 것을 의미합니다. 실손보험은 대부분 갱신형 상품으로, 일정 주기마다 보험료가 갱신됩니다. 갱신 주기는 상품에 따라 1년 또는 15년이며, 2021년 7월 이후 출시된 4세대 실손보험은 1년마다 갱신됩니다.
9-1. 보험료 갱신 요인:
- 나이 증가: 나이가 들수록 의료 이용률이 높아지므로 보험료가 인상될 수 있습니다.
- 손해율 증가: 전체 가입자의 평균 의료비 지출이 증가하면 보험사의 손해율이 높아져 보험료가 인상될 수 있습니다.
- 의료 수가 및 물가 상승: 의료 수가 인상이나 물가 상승은 보험금 지급액 증가로 이어져 보험료 인상 요인이 됩니다.
- 보험사 손익: 보험사의 손익 상황에 따라 보험료가 조정될 수 있습니다.
- 4세대 실손보험의 경우: 비급여 보험료 차등제 적용으로 인해 개인별 의료 이용량에 따라 보험료가 할인 또는 할증될 수 있습니다.
9-2. 보험료 갱신 시 유의사항:
- 갱신 안내: 보험사는 갱신 30일 전까지 갱신 예정 보험료와 갱신 전후 보험료 변동 내역을 안내해야 합니다.
- 갱신 거절: 보험사는 정당한 사유 없이 갱신을 거절할 수 없습니다.
- 보험료 인상률 제한: 실손보험료 인상률은 연간 ±25%로 제한됩니다.
- 보험료 비교: 갱신 시점에 다른 보험사의 상품과 보험료를 비교하여 더 유리한 상품으로 갈아타는 것을 고려할 수 있습니다.
- 4세대 실손보험의 경우: 비급여 의료 이용을 줄이면 보험료 할인 혜택을 받을 수 있습니다. 또 4세대 실손보험은 비급여 보험료 차등제를 통해 의료 이용량이 적은 가입자에게 보험료 할인 혜택을 제공합니다. 따라서 기존 실손보험 가입자는 4세대 실손보험으로 전환하는 것을 고려해 볼 수 있습니다
실손보험료 갱신은 보험료 부담을 가중시킬 수 있으므로, 가입 전 갱신 주기와 보험료 변동 가능성을 충분히 고려해야 합니다.
10. 현재 실손보험의 문제점과 원인
[실손보험 문제점 원인]
10-1. 과잉진료 및 의료쇼핑:
- 낮은 자기부담금: 과거 실손보험 상품은 자기부담금이 낮거나 없어 가입자가 의료 이용에 대한 부담이 적었습니다. 이로 인해 불필요한 의료 이용이 증가하고, 과잉진료를 유발하는 문제가 발생했습니다.
- 비급여 항목 보장 확대: 실손보험은 국민건강보험에서 보장하지 않는 비급여 항목까지 보장 범위에 포함했습니다. 이는 비급여 진료비 증가와 과잉진료를 유발하는 요인으로 작용했습니다.
10-2. 보험사의 손해율 증가:
- 과잉진료와 의료쇼핑은 보험사의 보험금 지급액을 증가시키는 주요 원인이었습니다.
- 새로운 의료 기술 도입과 의료비 상승은 보험사의 보험금 지급액을 증가시키는 요인으로 작용했습니다.
- 인구 고령화로 인해 의료 이용이 증가하면서 보험사의 손해율이 높아졌습니다.
10-3. 상품 설계의 문제점:
- 갱신 주기: 과거 실손보험 상품은 갱신 주기가 3~5년으로 길었기 때문에 보험료 조정이 늦어지고, 손해율이 높아져도 보험료에 즉각 반영되지 못했습니다.
- 보험료 산정 방식: 보험료 산정 시 개인별 의료 이용량을 반영하지 않고, 전체 가입자의 평균 손해율을 기준으로 보험료를 산정했습니다. 이로 인해 의료 이용량이 적은 가입자에게 불리한 상황이 발생했습니다.
10-4. 판매 채널 경쟁 심화:
- 과도한 사업비 지출: 보험사 간 경쟁 심화로 인해 과도한 사업비 지출이 발생했고, 이는 보험료 인상 요인으로 작용했습니다.
10-5. 제도적 문제점:
- 의료기관의 과잉진료 유인: 비급여 진료비 통제 미흡 등 제도적인 문제점으로 인해 의료기관의 과잉진료 유인이 발생했습니다.
[실손보험 문제점]
10-6. 수가 문제
- 과잉진료 및 의료쇼핑 유발: 낮은 자기부담금과 포괄적인 보장 범위는 불필요한 의료 이용을 증가시키는 요인으로 작용합니다. 이는 의료비 상승과 보험료 인상의 악순환을 초래합니다.
- 비급여 의료비 급증: 실손보험은 비급여 진료에 대한 통제 장치가 부족하여 비급여 의료비가 빠르게 증가하고 있습니다. 이는 전체 의료비 상승과 보험료 인상의 주요 원인이 됩니다.
- 손해율 악화: 과잉진료, 비급여 의료비 증가 등으로 인해 보험금 지급액이 보험료 수입을 초과하는 손해율 악화 문제가 심각합니다. 이는 보험사의 경영 악화와 보험료 인상 압력으로 이어집니다.
10-7. 운영상의 문제점
- 보험료 차등제의 실효성 논란: 4세대 실손보험에 도입된 보험료 차등제는 과잉진료를 억제하기 위한 장치이지만, 실제 효과는 미미하다는 지적이 있습니다. 또한, 질병 발생과 관계없이 보험료가 할증되는 것은 불합리하다는 의견도 있습니다.
- 보험사의 높은 사업비: 실손보험 사업비는 다른 보험 상품에 비해 높은 편입니다. 이는 보험료 인상 요인으로 작용하며, 소비자에게 부담을 가중시킵니다.
- 가입자 간 형평성 문제: 과잉진료를 하는 일부 가입자 때문에 선량한 다수 가입자가 피해를 보는 형평성 문제가 제기됩니다. 보험료 차등제 도입에도 불구하고 이러한 문제는 여전히 해결되지 않고 있습니다.
- 노후 실손보험 부재: 고령층의 의료비 부담을 덜어줄 수 있는 노후 실손보험 상품이 부족하여 고령층의 의료 안전망이 취약한 상황입니다.
10-8.개선 방안
- 비급여 진료 항목과 가격에 대한 표준화 및 관리 체계를 마련하여 비급여 의료비 증가를 억제해야 합니다.
- 보험료 차등제의 실효성을 높이기 위해 제도 개선이 필요합니다. 질병 발생과 무관하게 보험료가 할증되는 문제를 해결하고, 보험금 지급 기준을 합리적으로 조정해야 합니다.
- 보험사는 사업비 절감을 통해 보험료 인상 압력을 완화해야 합니다.
- 고령층의 의료비 부담을 덜어줄 수 있는 노후 실손보험 상품 개발 및 활성화가 필요합니다.
실손보험은 예상치 못한 질병이나 상해로 인한 의료비 부담을 줄여줍니다. 국민건강보험에서 보장하지 않는 비급여 항목까지 보장해주므로, 경제적 어려움 없이 치료에 집중할 수 있도록 돕습니다. 국민건강보험처럼 의무는 아니지만 그 가입자수가 건강보험의 80%에 이를만큼 사람들에게는 건강을 위해서 필요한 보장성보험중 하나로 여러가지 제도적인 문제점과 비용에 대한 부담감이 있지만 불확실한 미래 건강에 대한 대안으로 활용되고 있습니다. 이런 실손보험을 잘활용하기 위해서는 여러 보험중 자신에게 맞는 보험과 유지 비용등에 대해 충분한 고민과 계획을 세워 가입하고 활용하는 것이 가장 중요하다 하겠습니다.
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